Haben wir Ihr Interesse geweckt …

165-248_Mitmachen

… und Sie möchten sich an unserem Projekt beteiligen? Dann würden wir uns freuen und Sie bitten folgende Angaben zu tätigen:

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[contact-form to=’info@gesundheitsregion-euregio.eu‘][contact-field label=’Ich möchte mich in folgenden Lebensräumen einbringen…‘ type=’checkbox-multiple‘ required=’1′ options=’Gesundheit und Pflege,Mobilität,Versorgung,Wohnen’/][contact-field label=’Ja, ich …‘ type=’checkbox-multiple‘ options=’stehe für ein/e Interview/ Bürgerdiskussion zur Verfügung.,möchte gerne Technik erproben.,möchte gerne neue Versorgungskonzepte der Pflege erproben.’/][contact-field label=’Ja, ich bin damit einverstanden, dass meine Daten zum Zwecke der späteren Kontaktaufnahme an einem gesicherten Ort, unzugänglich für Dritte, aufbewahrt und vertraulich behandelt werden. Ich bin mir bewusst, dass alle Angaben freiwillig sind und ich diese jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen kann, ohne dass mir daraus Nachteile entstehen. Ich möchte an zukünftigen Umfragen per E-Mail/ per Post (Unzutreffendes bitte streichen) teilnehmen.‘ type=’checkbox‘ required=’1’/][contact-field label=’Name, Vorname‘ type=’name‘ required=’1’/][contact-field label=’Straße, Hausnummer‘ type=’text’/][contact-field label=’PLZ, Ort‘ type=’text’/][contact-field label=’Geburtsjahr‘ type=’text’/][contact-field label=’Telefon‘ type=’text‘ required=’1’/][contact-field label=’E-Mail (falls vorhanden)‘ type=’email’/][/contact-form]

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